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Trattamento
La tua decisione
Risultato
Ricovero della paziente
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Antibiotici per os
Non Eseguito
Valutazione Urologica
Non Eseguito
ACE Inibitori
Non Eseguito
Diagnosi e Ragionamento
Questa donna si è presentata con febbre e dolore acuto al fianco destro; la pielonefrite acuta (PNA) è un'importante diagnosi differenziale in questo caso e deve essere esclusa per prima.

Altre potenziali eziologie da tenere in mente includono l'infarto renale, così come il dolore riferito da colecistite, pancreatite ed ischemia mesenterica.

Si noti che, sebbene la PNA sia spesso accompagnata da sintomi delle basse vie urinarie (LUTS) come pollachiuria, urgenza minzionale o disuria, una loro assenza non esclude questa diagnosi.

L'esame obiettivo rivela una positività del segno di Giordano a destra; in questo contesto clinico ciò depone a favore della PNA, benché non sia patognomonico della condizione.

L'analisi delle urine e le urinocolture sono essenziali come passo successivo; le prime rivelano marcata piuria, minima ematuria, presenza di cilindri leucocitari e positività del test per l'esterasi leucocitaria.

Considerati globalmente, questi riscontri rafforzano ulteriormente l'ipotesi di un'infezione delle vie urinarie superiori, sebbene per la conferma sia necessaria una positività delle urinocolture.

Si noti che le linee guida più aggiornate non consigliano studi di imaging di routine in donne con PNA senza comorbilità. Tuttavia essi possono essere considerati nel caso in cui i sintomi persistano o peggiorino.

La PNA è un'emergenza medica; in passato questi pazienti venivano ospedalizzati e trattati con antibiotici ad ampio spettro (per esempio fluorochinolonici) per via endovenosa (EV).

Tuttavia, pazienti con PNA non complicata sono adesso trattati sempre di più su base domiciliare, con una terapia antibiotica per os; questa si prova efficace nella stragrande maggioranza dei casi.

Si noti che al momento non vi sono particolari giustificazioni per una valutazione urologica. Né esiste alcuna motivazione clinica per prescrivere ACE inibitori.


Discussione
La pielonefrite acuta (PNA) è un'infezione del parenchima renale e della pelvi renale; è di solito la conseguenza di una risalita batterica dalla vescica ai reni attraverso gli ureteri, ma può verificarsi anche per diffusione ematogena nei pazienti con patologie croniche e negli individui in terapia con immunosoppressori.

La categoria a maggior rischio è costituita dalle donne tra i 15 ed i 29 anni di età, seguite da bambini e anziani; l'elevata incidenza di PNA nelle giovani donne è ritenuta essere legata ai rapporti sessuali, all'uso di contraccettivi ed alla gravidanza. La condizione si verifica anche in circa l'1-2% delle donne gravide.

Negli uomini, la prostatite e l'ipertrofia prostatica determinano batteriuria tramite stasi urinaria, la quale può a sua volta causare PNA; ciò è più comune nei maschi più anziani.

E. coli è implicato in oltre l'80% dei casi. Altri importanti uropatogeni includono le Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Enterococchi, Streptococchi di gruppo B e altri batteri aerobici gram-negativi.

La diagnosi è di solito stabilita su base clinica. Sintomi tipici includono febbre, nausea, vomito e dolore al fianco accompagnati da sintomi delle basse vie urinarie (pollachiuria, urgenza minzionale e disuria). Questi possono essere lievi o severi e resistenti alle terapie, specie se è presente un'ostruzione.

Il dolore al fianco è riscontrabile in quasi tutti i casi ed è molto specifico; una sua assenza può di solito ragionevolmente indirizzare l'attenzione del medico verso altre condizioni. La dolorabilità può essere evidenziata palpando l'angolo costovertebrale.

Anche la febbre è caratteristica, soprattutto quando è più alta di 38.0°C (100.4°F). Tuttavia può essere assente negli anziani, negli immunocompromessi e nelle presentazioni precoci.

La diagnosi è confermata dalle analisi delle urine e dalle urinocolture; il metodo più frequentemente utilizzato per ottenere il campione è la raccolta del mitto intermedio.

Il test della esterasi leucocitaria e il test per i nitriti devono essere eseguiti per rilevare la piuria, che è presente in quasi tutti i pazienti; è inoltre importante ricercare la presenza di cilindri leucocitari.

Si noti che la IDSA (Infectious Diseases Society of America) definisce la pielonefrite come un'urinocoltura che dimostri almeno 10,000 unità formanti colonie (UFC) per millimetro, associata ai corrispondenti sintomi clinici; ciò è sufficiente a stabilire la diagnosi.

Tuttavia, in gruppi specifici (come uomini e donne gravide) può essere considerata diagnostica una conta tra le 1,000 e le 9,999 UFC per millilitro, posto che sia anche presente il corrispondente quadro clinico.

Le emocolture non sono raccomandate di routine, dal momento che non cambiano il risultato del trattamento. Sono indicate solo in presenza di incertezza diagnostica, immunosoppressione o sospetto di una sorgente ematogena di infezione.

L'imaging non è di solito essenziale, tranne che in alcuni casi selezionati; questi includono una scarsa risposta dopo tre giorni di terapia, infezione ricorrente, incertezza diagnostica o un'alta probabilità di calcoli, ostruzioni, ascessi o anomalie congenite.

Le persone immunosoppresse o immunocompromesse devono altresì essere sottoposte a studi di imaging, essendo una categoria a maggior rischio di sviluppare complicanze.

La TC con contrasto è considerata la prima scelta per le donne non gravide; la risonanza magnetica nucleare (RMN) può essere inoltre utilizzata, ma non sembra avere alcun vantaggio diagnostico, ad eccezione della possibilità di evitare il mezzo di contrasto in pazienti a rischio di nefropatia da contrasto.

In passato, i pazienti con PNA venivano ricoverati e trattati con antibiotici EV. Tuttavia di recente vi è stato un cambiamento della prassi verso l'utilizzo della terapia per os in un contesto domiciliare; tale pratica si è dimostrata efficace in più del 90% dei casi non complicati.

Si noti che non tutti i pazienti possono essere trattati a domicilio; quelli con presentazioni più severe e quelli che non rispondono alla terapia devono essere ricoverati. La fragilità, l'impossibilità di avere un follow up adeguato e uno scarso supporto sociale sono considerate indicazioni relative per l'ospedalizzazione.

L'IDSA raccomanda i fluorochinolonici orali come prima linea terapeutica nella PNA non complicata, dal momento che la resistenza degli uropatogeni contro questa classe di antimicrobici è bassa. Le donne gravide, tuttavia, devono essere trattate invece con cefalosporine di seconda o terza generazione per via parenterale.

Altri agenti efficaci includono l'amoxicillina-clavulanato, le cefalosporine, e il trimethoprim-sulfametossazolo (Co-trimossazolo).

Nel caso in cui il paziente venga ospedalizzato, gli antimicrobici EV sono raccomandati come prima linea di trattamento. Si può passare alla somministrazione orale una volta che le condizioni del paziente siano migliorate.

Il miglioramento clinico dovrebbe manifestarsi entro le prime 48-72 ore dall'inizio del trattamento; in sua assenza sono indicate ulteriori indagini. Le due cause più comuni di fallimento della terapia sono organismi resistenti e nefrolitiasi.

Se la terapia antibiotica viene somministrata adeguatamente, la prognosi della PNA è buona, specialmente in donne immunocompetenti senza patologie sottostanti.

Complicanze importanti della condizione includono la formazione di ascessi intrarenali e perinefrici, così come l'ostruzione urinaria, la batteriemia e la sclerosi renale cronica, che può compromettere la funzione renale.


Punti chiave
1. Oltre l'80% di tutti i casi di PNA sono secondari ad infezione con E. coli.
2. Le donne hanno una probabilità cinque volte maggiore di sviluppare PNA e una probabilità cinque volte maggiore di essere ospedalizzate, rispetto agli uomini.
3. Gli studi di imaging non sono raccomandati di routine nella PNA.
4. Molti pazienti con PNA non complicata possono essere trattati con antibiotici orali a domicilio.

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