Ancora più mal di schiena

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Analisi
Indagine
La tua decisione
Risultato
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Non Eseguito
RX torace
Non Eseguito
Esame urine
Non Eseguito
RM della colonna
Non Eseguito
Trattamento
La tua decisione
Risultato
Corticosteroidi
Non Eseguito
Antibiotici e.v.
Non Eseguito
Iniziare insulina
Non Eseguito
Aspirazione TC guidata
Non Eseguito
Diagnosi e Ragionamento
La presentazione di questa anziana signora è complessa, poiché combina problemi sia acuti che subacuti.

La storia di una precedente caduta, il conseguente mal di schiena, e i segni neurologici negli arti inferiori suggeriscono una compressione spinale secondaria ad una frattura vertebrale. Questa è confermata dalla radiografia della colonna lombosacrale, che mostra un interessamento della vertebra T12.

La deambulazione ridotta negli anziani è un problema serio, dal momento che predispone ad una polmonite ipostatica. Il rischio è ancor più elevato in questa paziente, considerando la storia di diabete (che compromette l'immunità). Questa è un'importante diagnosi differenziale da prendere in considerazione quando si analizza la febbre alta di recente insorgenza.

Un'altra possibilità è un'infezione del tratto urinario, dato che la paziente ha una vescica neurologica che causa stasi urinaria (l'incontinenza urinaria è dovuta a iscuria paradossa).

Tuttavia, la sua radiografia del torace e il suo esame delle urine sono normali - escludendo queste possibilità. Inoltre, l'emocromo completo mostra una profonda leucocitosi neutrofila, segno che un'infezione è quasi certamente presente - anche se il focolaio non è chiaro.

A questo punto, resta solo un altro possibile focolaio di infezione - il sito della frattura vertebrale. L'ematoma che si potrebbe essere formato inizialmente in quel punto è un medium di coltura eccellente per i batteri, predisponendo la paziente a infezioni spinali come un'osteomielite o alla formazione di un ascesso paraspinale o epidurale.

Una RM della colonna è consigliabile per verificare questa possibilità - e in questa paziente mostra caratterisitche suggestive di un ascesso epidurale spinale (SEA).

Si noti che il drenaggio è necessario per confermare la diagnosi - e il drenaggio chirurgico è il trattamento d'elezione nella maggior parte dei pazienti.

C'è un altro aspetto importante per il suo trattamento. La possibilità di uno stato iperglicemico iperosmolare (HHS) o di una chetoacidosi diabetica (DKA) dovrebbe essere sospettata in tutti i pazienti diabetici che sono soporosi e confusi - e la sorveglianza dovrebbe essere raddoppiata se in più è presente un'infezione evidente.

Tuttavia, in questa paziente, gli elettroliti sierici normali e la glicemia capillare solo lievemente elevata escludono queste diagnosi.

Gli antibiotici e.v. dovrebbero essere iniziati su base empirica non appena ci sia il sospetto diagnostico. Inoltre, uno stretto controllo glicemico con insulina è essenziale per controllare l'infezione.

L'aspirazione TC guidata è un'opzione nei pazienti con segni neurologici minimi o assenti. I corticosteroidi sono controindicati dal momento che possono compromettere il controllo glicemico e potenzialmente aggravare l'infezione.


Discussione
Un ascesso epidurale spinale (SEA) è una rara ma grave infezione dello spazio epidurale. E' un'emergenza neurologica che può rivelarsi fatale se lasciata senza trattamento.

L'incidenza è di 2.8 casi per 10.000 ammissioni, con una preponderanza maschile. Tipicamente, l'età di insorgenza è oltre i 50 anni, ma possono essere interessati pazienti di ogni età.

Lo spazio epidurale spinale è uno spazio localizzato tra la dura, il legamento giallo e il periostio dei corpi vertebrali, dei peduncoli e delle lamine.

Posteriormente, contiene grasso, piccole arterie e il plesso venoso; anteriormente, lo spazio epidurale è uno spazio potenziale con la dura strettamente adesa ai corpi vertebrali e ai legamenti.

Come si può immaginare, i SEA si verificano più spesso nello spazio posteriore, che è più ampio. Quando aumentano di dimensioni, solitamente essi si estendono lungo la guaina durale, interessando numerosi segmenti spinali.

I tre meccanismi fondamentali attraverso cui si può formare un ascesso nello spazio epidurale sono la diffusione ematogena, l'estensione diretta da una struttura contigua infetta e l'inoculazione iatrogena.

Nel caso di una diffusione ematogena, le infezioni cutanee o dei tessuti molli sono le più frequentemente responsabili. Altre fonti comuni includono il tratto respiratorio, il sistema genitourinario, i visceri addominali, la cavità orale e, nell'endocardite, le valvole cardiache. C'è il sospetto che l'abuso di droghe endovena (e.v.) sia un altro meccanismo mediante cui può verificarsi una diffusione ematogena.

L'estensione diretta solitamente deriva da un'osteomielite vertebrale o da un ascesso del muscolo psoas.

Le cause iatrogene includono procedure invasive come un intervento chirurgico, la rachicentesi, l'anestesia epidurale e i blocchi nervosi.

Si noti che nel 30-40% dei casi non può essere identificata nessuna origine.

Inoltre, la maggior parte dei pazienti con un SEA presenta una o più condizioni predisponenti come una patologia sottostante (in particolare diabete mellito, alcolismo o infezione da HIV), anomalie della colonna o traumi spinali.

Le manifestazioni cliniche di un SEA sono variabili, con il dolore spinale, la febbre e i deficit neurologici che rappresentano la triade sintomatologica classica.

Tuttavia, un dolore localizzato e incessante è più spesso il primo sintomo e viene sperimentato dalla stragrande maggioranza dei pazienti.

La gravità della compromissione neurologica è variabile, estendendosi da una monoradicolopatia ad una lesione midollare completa.

E' stata descritta una progressione in quattro stadi dei sintomi e dei segni clinici del SEA: dolore spinale; radicolopatia e dolorabilità spinale; debolezza motoria, perdita di sensibilità, compromissione del controllo sfinterico; e paralisi completa.

La diagnosi di SEA deve essere stabilita prontamente, dal momento che un ritardo nel trattamento può portare ad una compromissione neurologica irreversibile e anche alla morte.

Il SEA deve essere sospettato sulla base dei reperti clinici, mentre i dati di laboratorio e gli studi di imaging possono fornire ulteriore evidenza a favore di ciò. Tuttavia il drenaggio è l'unico modo di confermare la diagnosi.

La maggior parte dei pazienti ha una leucocitosi e essenzialmente tutti hanno una VES elevata.

Delle emocolture dovrebbero sempre essere eseguite e permettono un isolamento precoce del microbo in 2/3 dei pazienti. Può essere condotta una ricerca delle possibili cause della batteriemia eseguendo delle urinocolture e un ecocardiogramma.

Un imaging della colonna è essenziale quando la diagnosi di SEA sia clinicamente sospetta. La RM é la procedura d'elezione dal momento che localizza accuratamente l'ascesso delineandone anche l'estensione (che é fondamentale per la pianificazione chirurgica). Una mielo-TC può essere utilizzata qualora non sia disponibile la RM.

Le procedure diagnostiche che penetrano il canale midollare in generale dovrebbero essere evitate.

Il microbo responsabile può essere confermato ottenendo campioni attraverso il drenaggio chirurgico. Anche se Staphylococcus Aureus é il patogeno isolato più di frequente, é stata implicata un'ampia varietá di altri organismi (inclusi micobatteri, funghi e parassiti).

Il drenaggio dell'ascesso e l'eradicazione del microrganismo rappresentano i principi del trattamento - e ciò si ottiene mediante una combinazione di terapia medica e chirurgica.

Una terapia antibiotica empirica dovrebbe essere incominciata non appena si sospetti la diagnosi, e modificata (se necessario) una volta che siano disponibili i risultati colturali.

Un drenaggio chirurgico di emergenza (con la concomitante decompressione del midollo spinale) è il fondamento del trattamento nella stragrande maggioranza dei pazienti.

Tuttavia, si può prendere in considerazione il solo trattamento medico nei pazienti che si presentino con un deficit neurologico minimo o che siano candidati inadeguati alla chirurgia.

Durante e dopo il trattamento, questi pazienti richiedono una valutazione frequente dello stato neurologico e indagini laboratoristiche e di imaging di follow-up.

Il singolo fattore predittivo più importante dell'outcome neurologico è lo stato neurologico del paziente appena prima dell'intervento chirurgico. Se adeguatamente decompresso, l'esito è solitamente paragonabile, se non migliore, alla condizione preoperatoria.

Circa il 5% dei pazienti con un SEA muore, di solito a causa di una sepsi incontrollata, dell'evoluzione di una meningite o di altre patologie sottostanti.


Punti chiave
1. Il SEA é un'emergenza neurologica caratterizzata dalla triade di febbre, dolore spinale e deficit neurologici.
2. Molti pazienti presentano una condizione medica predisponente, anomalie della colonna o traumi spinali. Anche tossicodipendenti endovena sono a rischio.
3. Una diagnosi tempestiva è d'obbligo - l'outcome neurologico è tanto peggiore quanto più tardivo è l'inizio del trattamento.
4. Il drenaggio e la compressione chirurgica rappresentano il trattamento d'elezione.

Bibliografia
1. Spinal epidural abscess : NEJM, 2006
2. Spinal epidural abscess in clinical practice: QJM, 2008
3. Medical vs Surgical Management of Spinal Epidural Abscess : Archives of Internal Medicine, 2004
4. Spinal Epidural Abscess in Adults: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2004.
5. Successful treatment of extended epidural abscess and long segment osteomyelitis: Surgical Neurology, February 2008

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