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Analisi
Indagine
La tua decisione
Risultato
TC Addome e Pelvi
Non Eseguito
Colonscopia con Biopsia
Non Eseguito
Gastroscopia
Non Eseguito
Biopsia incisionale
Non Eseguito
Trattamento
La tua decisione
Risultato
Colectomia
Non Eseguito
Steroidi
Non Eseguito
Escissione del nodulo
Non Eseguito
Screening dei parenti
Non Eseguito
Diagnosi e Ragionamento
L'anamnesi della paziente rivela due dati importanti: un nodulo in zona lombare destra ed episodi multipli di sanguinamento rettale.

La rettorragia è quasi certamente dovuta a patologia del tratto gastrointestinale (GI). La tumefazione può invece essere di origine muscolo-scheletrica, dermatologica o renale.

Il quesito principale è se questi segni sono riconducibili ad una singola patologia o sono dovuti a due malattie non correlate.

L'altro dato importante è il recente accrescimento rapido del nodulo, segno potenzialmente infausto che richiede un esame obiettivo approfondito.

L'esame mostra l'origine presumbilmente muscolare della lesione. In questo contesto, i tumori muscolari che più frequentemente mostrano un accrescimento rapido sono rabdomiomi, tumori desmoidi e, raramente, fibromi.

L'ultimo dato clinico rilevante è la presenza di multiple formazioni polipoidi all'esame rettale, fortemente suggestivo di una sindrome poliposica del tratto GI. E' quindi necessaria un'esplorazione completa delle vie digestive mediante colonscopia e gastroscopia.

La colonoscopia mostra colon e retto rivestiti completamente da polipi, che all'esame istologico risultano essere adenomi tubulari con vari gradi di displasia; ciò conferma quindi la presenza di una sindrome poliposica del colon.

L'esame TC conferma l'origine muscolare del nodulo. Tuttavia è necessaria una biospia escissionale per determinare l'esatta natura del tumore. Si noti che la biospia incisionale è controindicata, in quanto può portare a disseminazione tumorale in caso di lesione maligna.

Le sindromi poliposiche che più frequentemente danno vita ad una tumefazione muscolare sincrona sono la Poliposi Adenomatosa Familiare (Familial Adenomatous Polyposis, FAP) e la sindrome di Gardner (Gardner's syndrome,GS). L'analisi genetica è essenziale per la differenziazione.

Si noti che la colectomia profilattica trova indicazione in entrambe le condizioni, così come lo screening familiare. Gli steroidi non sono indicati.

La paziente è risultato affetta da GS, mentre la massa lombare si è rivelata essere un tumore desmoide. Il trattamento ha compreso proctocolectomia con confezionamento di pouch ileale ed anastomosi all'ano (ileal pouch anal anastomosis, IPAA) e resezione del tumore desmoide.


Discussione
La GS è una malattia autosomica dominante caratterizzata da poliposi del colon e manifestazioni extra-coliche come osteomi e tumori di cute e tessuti molli. L'incidenza annuale della patologia negli Stati Uniti è di 1/1.000.000.

La GS è una variante di Poliposi Adenomatosa Familiare (FAP), ed è causata da mutazioni della linea germinale del gene APC. Le manifestazioni extra-coliche sono tipicamente più marcate che nella FAP.

La maggior parte dei pazienti ha un'anamnesi familiare positiva per la condizione, anche se fino al 25% può essere portatore di una mutazione de novo.

Le prinicipali manifestazioni gastrointestinali della GS includono polipi adenomatosi colici, gastrici e del piccolo intestino, e carcinomi peri-ampollari.

La formazione dei polipi inizia in genere nel periodo puberale e va incontro a progressiva trasformazione maligna, determinando sviluppo di carcincoma colorettale in quasi il 100% dei pazienti entro la quarta decade di vita.

Gli osteomi si manifestano in circa la metà dei pazienti e precocemente rispetto alla poliposi. La maggior parte è localizzata a livello del cranio e le ossa più colpite sono mandibola e mascella.

I tumori desmoidi si presentano in una minoranza dei pazienti, e si trovano in genere nella parete addominale o in sede intra-addominale (specialmente nel mesentere). Questi possono portare a complicanze potenzialmente fatali come occlusione intestinale, formazione di ascessi, o compressione di vasi o ureteri.

Gli individui con GS si presentano tipicamente con anemia, rettorragia, dolore addominale crampiforme, diarrea, occlusione intestinale e perdite di muco. Polipi di grandi dimensioni possono prolassare attraverso l'orifizio anale o dare luogo a intussuscezione o ileo meccanico.

L'esame obiettivo può mostrare reperti cutanei come cisti epidermoidi, fibromi, lipomi, leiomiomi, neurofibromi e lesioni pigmentate della cute. L'esame del fondo oculare può mostrare macchie iperpigmentate dovute ad ipertrofia congenita dell'epitelio retinico pigmentato.

Altre manifestazioni della GS comprendono carcinoma papillare della tiroide, neoplasie intracraniche benigne (e.g. meningiomi), neoplasie epatiche, biliari e surrenali, osteosarcomi, condrosarcomi ed alterazioni della dentatura.

La diagnosi di GS deve essere sospettata nei pazienti con storia familiare suggestiva e/o con segni clinici. La colonscopia mostra tipicamente polipi multipli (generalmente di piccole dimensioni, cioè minori di 5 mm) lungo il colon. La diagnosi definitiva richiede il test genetico.

Si consiglia un trattamento tempestivo una volta posta la diagnosi, in quanto tra il 25% e il 66% dei pazienti ha già sviluppato il cancro colorettale, mentre la restante percentuale andrà incontro inevitabilmente a successiva trasformazione maligna.

Gli elementi chiave del trattamento includono resezione del colon, trattamento delle manifestazioni extra-coliche e screening dei parenti stretti.

Se possibile, la resezione colica profilattica deve essere effettuata prima dei 25 anni d'età (idealmente tra i 16 e i 20 anni). Ritardare il trattamento fino sviluppo del carcinoma colorettale determina un netto peggioramento della prognosi.

Le due principali opzioni chirurgiche sono la colectomia con anastomosi ileo-rettale (IRA) e la proctocolectomia con confezionamento di pouch ileale ed anastomosi all'ano (IPAA).

L'IRA è tecnicamente più semplice ma si associa ad un rischio di trasformazione maligna tardiva, per la mancata asportazione della mucosa rettale. L'IPAA è più complessa dal punto di vista tecnico e presenta una morbidità più alta, tuttavia si associa ad un tasso di sopravvivenza di quasi il 100%, in quanto non vi è componente epiteliale residua.

E' essenziale un follow-up dei pazienti dopo il trattamento chirurgico in considerazione del rischio di recidive e dell'aumentato rischio di tumore in altri organi. Questo deve includere l'esecuzione regolare di sigmoidoscopia e gastroscopia, insieme a sorveglianza tiroidea.

Poiché la chirurgia comporta comorbidità considerevoli, vi è un'intensa ricerca di farmaci che possano ridurre il potenziale maligno dei polipi.

Trial randomizzati hanno mostrato che sulindac e celecoxib, appartenenti alla classe dei FANS, causano una significativa riduzione degli adenomi benché non determinino una regressione completa.

Quindi, nonostante i FANS non costituiscano un'alternativa alla chirurgia, possono essere presi in considerazione come misura provvisoria in caso di malattia lieve o nel trattamento delle recidive postchirurgiche.

Per quanto riguarda le manifestazione extra-coliche, il trattamento delle cisti cutanee e degli osteomi è simile a quello delle forme sporadiche, ovvero vengono asportati quando sintomatici o per motivi estetici. L'escissione dei tumori desmoidi è indicata solo in pazienti sintomatici poiché vi è un alto tasso di recidive.

Nella gestione del paziente è inoltre fondamentale lo screening dei familiari ed i test genetici costituiscono la metodica più efficace per l'identificazione del gene APC mutato. Parenti in cui viene evidenziata la mutazione devono sottoporsi a sorveglianza regolare.


Punti chiave
1. La GS è una variante della FAP in cui le manifestazioni extra-coliche sono più pronunciate.
2. Fino al 25% dei pazienti possono non presentare una storia familiare di GS.
3. Tutti i pazienti con GS svilupperanno cancro colorettale se non trattati.
4. Se la GS viene diagnosticata in uno stato pre-maligno si deve ricorrere a colectomia profilattica.
5. E' obbligatorio lo screening dei familiari più stretti.

Bibliografia
1. Hereditary and Familial Colon Cancer : Gastroenterology, 2010
2. Gardner's syndrome: the Lancet, 2009
3. Familial adenomatous polyposis : Orphanet Journal of Rare Diseases, 2009
4. Guidelines for the clinical management of FAP: Gut-BMJ journals, 2008
5. Extra-Intestinal Manifestations of Familial Adenomatous Polyposis : Annals of Surgical Oncology, 2008
6. Familial adenomatous polyposis (FAP): Genotype correlation to FAP phenotype with osteomas and sebaceous cysts: American journal of medical genetics, 2006
7. Gardner's syndrome: A case report and review of the literature: World Journal of Gastroenterology, 2005
8. Long-term Outcome of Familial Adenomatous Polyposis Patients After Restorative Coloproctectomy : Annals of Surgery, 2004
9. Primary chemoprevention of familial adenomatous polyposis with sulindac : NEJM, 2002
10. Molecular Analysis of Sulindac-resistant Adenomas in Familial Adenomatous Polyposis : Clinical Cancer Research, 2001
11. Hereditary Gastrointestinal Polyposis and Nonpolyposis Syndromes : NEJM, 1994

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