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Analisi
Indagine
La tua decisione
Risultato
Profilo di coagulazione
Non Eseguito
Biopsia polmonare a cielo aperto
Non Eseguito
ANA + ANCA + anticorpi anti-GBM
Non Eseguito
Precipitine anti-caseina
Non Eseguito
Trattamento
La tua decisione
Risultato
Metilprednisolone
Non Eseguito
Esclusione dei latticini dalla dieta
Non Eseguito
Azatioprina
Non Eseguito
Plasmaferesi
Non Eseguito
Diagnosi e Ragionamento
Questo bambino di 6 anni si è presentato con insufficienza respiratoria, ed è stato trattato e stabilizzato; adesso è necessario determinare e trattare la patologia sottostante.

La radiografia del torace fornisce un indizio molto significativo: la presenza di opacità reticolo-nodulari nelle regioni basali e peri-ilari; data una storia di sintomi respiratori di lunga durata, il sospetto principale è quello di una malattia polmonare interstistiale del bambino (chILD).

Lo spettro della chILD è ampio, e comprende sia malattie polmonari primitive che condizioni sistemiche con coinvolgimento polmonare; a grandi linee queste eziologie si possono categorizzare come polmoniti interstiziali idiopatiche, malattie del tessuto connettivo, emorragie alveolari e polmoniti da ipersensibilità.

Si noti la storia di sanguinamento attivo nel tubo endotracheale, nonostante l'assenza di lesione traumatica durante l'intubazione; questo insolito reperto indicherebbe una emorragia polmonare; inoltre, le epistassi ricorrenti e l'anemia microcitica trovata all'emocromo suggeriscono una storia di emorragie recidivanti.

Va considerato anche che l'emorragia polmonare può essere causata sia da emorragia alveolare che da una malattia emorragica sistemica; tuttavia quest'ultima è improbabile, data la normalità della piastrinica e del profilo di coagulazione.

Le eziologie dell'emorragia polmonare possono essere ulteriormente classificate in 2 gruppi: quelle associate a capillarite polmonare, e quelle non associate a capillate polmonare, ad es. l'emosiderosi polmonare.

La capillarite polmonare può essere primaria o secondaria a malattie del tessuto connettivo come il LES, o a vasculiti come la granulomatosi con poliangioite (o di Wegener), la poliangite microscopica e la sindrome di Goodpasture.

Tuttavia, queste cause secondarie sono improbabili alla luce della negatività degli ANA e dell'assenza di anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (C-ANCA), anticorpi anti-mieloperossidasi (p-ANCA) e anticorpi anti-GBM.

'Emosiderosi polmonare' è un termine generico che include sia patologie primarie che secondarie; queste ultime comprendono le coagulatopatie e le malattie cardiovascolari come la stenosi mitralica o l'ipertensione venosa polmonare; va notato che queste patologie sono già state escluse dalla normalità sia del profilo di coagulazione che dell'ecocardiogramma.

Si noti anche che esistono tre varianti di emosiderosi polmonare primaria: la sindrome di Goodpasture, la sindrome di Heiner e l'emosiderosi polmonare idiopatica (EPI).

La sindrome di Goodpasture è già stata esclusa e la sindrome di Heiner (emosiderosi associata a ipersensibilità alle proteine del latte vaccino) è improbabile per via dell'assenza di precipitine sieriche contro caseina e lattoalbumina.

Dunque, le eziologie più probabili rimangono la capillarite primaria e l'EPI; per differenziare queste due condizioni sono necessarie la broncoscopia, il lavaggio broncoalveolare (BAL), o la biopsia polmonare.

Sfortunatamente, sia la broncoscopia che il BAL sono controindicati per via dell'instabilità respiratoria; dunque è necessario ricorrere alla biopsia polmonare; questa dimostra il riempimento degli spazi alveolari con macrofagi carichi di emosiderina, stabilendo la diagnosi di EPI.

Si potrebbe discutere la possibilità di aspettare fino a che il paziente non si stabilizzi per poter effettuare la broncoscopia o il BAL; a questo proposito va considerato che, anche se la gestione di entrambe le condizioni sopra menzionate è molto differente, entrambe traggono beneficio da un trattamento tempestivo.

Visto che una frazione significativa di questi pazienti va incontro ad un peggioramento nel corso della fase acuta e non migliora senza un trattamento specifico, è consigliabile ottenere una diagnosi definitiva il prima possibile.

Dopo la gestione acuta dell'emorragia polmonare con il supporto respiratorio, la terapia iniziale dell'EPI è rappresentata dall'immunosopressione con somministrazione iniziale di metilprednisolone.

Il trattamento con immunosoppressori di seconda linea come l'azatioprina, la clorochina e la ciclofosfamide è generalmente riservato ai pazienti che non rispondono ai corticosteroidi.

L'esclusione dalla dieta dei latticini è necessaria solo in caso di sindrome di Heiner (emosiderosi polmonare associata al latte). La plasmaferesi è utilizzata principalmente nelle malattie autoimmuni come la sindrome di Goodpasture e non è dunque indicata in questo paziente.


Discussione
L'emosiderosi polmonare idiopatica (EPI) è una rara malattia polmonare ad eziologia sconosciuta che, nella maggior parte dei casi, colpisce soggetti in età pediatrica ed è caratterizzata da emorragia capillare alveolare e accumulo di emosiderina nei polmoni.

L'incidenza di EPI è stimata fra i 0.24 e i 1.23 casi per milione di abitanti in certe popolazioni, con approssimativamente 500 casi riportati in letteratura; 80% dei casi riportati riguardano bambini.

Entrambi i sessi sono colpiti allo stesso modo nei pazienti pediatrici ma, nei pazienti adulti, la malattia predilige il sesso maschile (2:1).

L'emorragia alveolare diffusa con accumulo di ferro è il processo patologico sottostante l'EPI. I depositi di ferro causano fibrosi e malattia restrittiva polmonare.

L'anemia sideropenica secondaria all'emorragia cronica peggiora il trasporto dell'ossigeno e interferisce con la respirazione cellulare; nella malattia di lunga durata, il risultato è un quadro clinico di dispnea, ritardo nella crescita, astenia, e grave intolleranza allo sforzo fisico.

La patogenesi dell'EPI non è ancora ben definita sebbene siano state proposte numerose teorie, la maggior parte delle quali fanno riferimento a processi autoimmuni. Queste ipotesi sono supportate dalla frequente associazione tra EPI e lo sviluppo di patologie autoimmuni.

Collagenopatie, granulomatosi con poliangioite o porpora di Henoch-Schonlein si manifestano in più del 25% dei pazienti con EPI, e sono state riportati casi associati a sindrome di Goodpasture e malattia celiaca.

Nel contesto dell'emosiderosi polmonare primaria, la capillarite polmonare è causata da condizioni autoimmuni come la sindrome di Goodpasture, la sindrome di Heiner, e l'EPI.

L'emosiderosi polmonare secondaria è un'entità separata, causata dalla lesione ai capillari polmonari conseguente alla sovradistensione in alcune malattie cardiache, o a diatesi emorragica, collagenopatie e malattia celiaca.

La triade classica dei segni di EPI consiste in anemia sideropenica, emottisi, e diffusi infiltrati parenchimali alla radiografia del torace. Solitamente si riscontrano anche sintomi respiratori ricorrenti come tosse, respiro sibilante, e tachipnea.

Invariabilmente l'anemia è un segno precoce di malattia, specialmente quando di rapida insorgenza; può essere refrattaria alla terapia con ferro.

Si noti che l'emottisi si verifica in meno del 50% dei pazienti pediatrici; per questo la sua assenza non esclude la malattia. Ipertermia ed epatomegalia sono stati riportati nel 20% dei casi.

Il decorso clinico della malattia è altamente variabile ed una consistente frazione di pazienti non risponde alla terapia e va incontro a successive emorragie.

Si noti che l'associazione di EPI con la malattia celiaca può dare luogo ad anemia grave e sanguinamento gastrointestinale, in un contesto di emorragia polmonare ricorrente.

Le indagini essenziali nel sospetto di EPI comprendono: un esame emocromocitometrico completo, che tipicamente dimostra un'anemia micriocitica ipocromica dovuta alla sideropenia; il profilo di coagulazione per escludere malattie emorragiche; ed esami sierologici per valutare la presenza di malattie autoimmuni.

La radiografia del torace spesso mostra un pattern reticolo-nodulare di infiltrati polmonari, meglio evidenziato da una TC ad alta risoluzione; eventualmente la scintigrafia con emazie marcate con cromo o tecnezio-99 può rilevare la presenza di emorragia polmonare.

La dimostrazione dell'emorragia polmonare è essenziale per confermare la diagnosi di EPI. Questa è ottenibile tramite il broncolavaggio alveolare (BAL) o la biopsia polmonare; quest'ultima è l'attuale gold standard per la diagnosi, essendo dotata di un'alta sensibilità (92%) ed essendo relativamente poco invasiva.

La biopsia a cielo aperto, la broncoscopia, il BAL o l'aspirazione dell'espettorato o gastrica tipicamente rivelano macrofagi infarciti di emosiderina (siderofagi). Questi ultimi, se accompagnati dalla presenza di sintomi respiratori cronici, rendono inequivocabile la diagnosi di EPI.

La gestione dei sintomi polmonari acuti nel corso della malattia compredono la somministrazione di ossigeno, trasfusioni ematiche per il trattamento dell'anemia severa, il supporto respiratorio, la ventilazione meccanica nell'insufficienza respiratoria, e l'immunosoppressione acuta.

I corticosteroidi a dosaggio immunosoppressivo sono la terapia di prima linea nell'emorragia alveolare acuta in corso di EPI e risultano efficaci nella maggior parte dei pazienti.

Per il trattamento iniziale dell'emorragia polmonare acuta nell'EPI si raccomandano alte dosi di prednisolone o dosi equivalenti di preparazioni endovenose (es. metilprednisolone). Tipicamente la terapia va continuata per 7 giorni dopo la fine del sanguinamento e va in seguito ridotta gradualmente nel corso di molte settimane.

La non-responsività ai corticosteroidi o la necessità di contenere gli effetti collaterali Cushingoidi costituiscono le indicazioni per l'introduzione di altri farmaci immunosoppressori; in questi casi azatioprina, idrossiclorochina e ciclofosfamide sono i farmaci che danno i maggiori benefici.

Numerose ricerche supportano gli effetti positivi sulla sopravvivenza e sull'attività di malattia di una terapia di mantenimento con steroidi a basso dosaggio e/o con farmaci immunosoppressori.

Tradizionalmente si ritiene che l'EPI abbia una cattiva prognosi, con sopravvivenza media che non supera i 2.5-3 anni dalla diagnosi.

L'alto tasso di mortalità è molto spesso la conseguenza di emorragia polmonare acuta o di insufficienza polmonare progressiva che porta ad un'insufficienza respiratoria cronica.

Da notare che alcuni studi evidenziano che la prognosi non è influenzata significativamente dalla risposta a breve termine alla terapia, in particolare nei soggetti con livelli molto bassi di emoglobina al momento della diagnosi.


Punti chiave
1. L'emosiderosi polmonare idiopatica (EPI) è una rara malattia polmonare caratterizzata da emorragia polmonare diffusa e accumulo di macrofagi infarciti di emosiderina (siderofagi) negli alveoli.
2. La triade classica dell'EPI consiste in emottisi, anemia sideropenica e infiltrati parenchimali alla radiografia del torace.
3. La biopsia polmonare è l'attuale gold standard per la diagnosi, che è confermata dalla presenza di siderofagi.
4. I corticosteroidi a dosaggi immunosoppressivi sono il trattamento di prima linea nei pazienti con emorragia polmonare acuta.

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