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Analisi
Indagine
La tua decisione
Risultato
Striscio di Sangue Periferico
Non Eseguito
LDH + Urobilinogeno Urinario
Non Eseguito
Test dell'Antiglobulina Diretto
Non Eseguito
Test dell'Antiglobulina Indiretto
Non Eseguito
Trattamento
La tua decisione
Risultato
Trasfusione di Sangue
Non Eseguito
Azatioprina
Non Eseguito
Rituximab
Non Eseguito
Acido Folico
Non Eseguito
Diagnosi e Ragionamento
Questa bambina si è presentata con febbre, dolore addominale e vomito; l'esame obiettivo ha evidenziato la presenza di ittero, grave pallore e splenomegalia.

L'insieme dei segni clinici sopra descritti è fortemente sospetto per un disordine ematologico; tale sospetto è corroborato dalla presenza all'emocromo completo di anemia severa e di marcata reticolocitosi.

Si noti inoltre la presenza di iperbilirubinemia indiretta; ciò è suggestivo di una sottostante emolisi.

A questo punto è una buona scelta effettuare lo striscio di sangue periferico e la valutazione dei livelli di lattato deidrogenasi (LDH) e di urobilinogeno urinario; essi mostrano alterazioni compatibili con una emolisi.

Si noti in particolare la presenza di microsferocitosi nello striscio di sangue; questo aspetto caratteristico si ritrova solo in poche condizioni, fra cui le più significative sono l'anemia emolitica autoimmune (AEAI) e la sferocitosi ereditaria (SE).

Detto questo, la SE è clinicamente meno probabile, data l'assenza di una storia familiare (che è presente in oltre il 75% dei casi).

Il passo successivo più logico consiste nell'effettuare il test dell'antiglobulina diretto (TAD); questo risulta positivo per le IgG, ma negativo per il fattore C3d del complemento; in altre parole sono presenti autoanticorpi IgG.

Si noti che, considerato insieme all'evidenza di emolisi, il suddetto riscontro è sufficiente a diagnosticare la presenza di AEAI.

Deve inoltre essere eseguito un test dell'antiglobulina indiretto (TAI), mirato a determinare se gli anticorpi sono 'caldi' o 'freddi'; i risultati indicano che si tratta del primo caso.

La maggior parte dei casi di AEAI calda è di origine primaria (idiopatica); tuttavia, la condizione si può anche verificare secondariamente a disordini linfoproliferativi e ad alcune condizioni autoimmuni, richiedendo ulteriore valutazione in tal senso.

Data la severità dell'anemia, una trasfusione di sangue è probabilmente raccomandata; si noti che prima di ciò devono essere eseguiti i test di screening per gli anticorpi. Deve inoltre essere iniziata una supplementazione con acido folico, poiché l'emolisi attiva può rapidamente esaurire le riserve corporee di tale nutriente.

Azatioprina e Rituximab sono agenti di seconda linea nella gestione della AEAI e al momento non sono indicati.


Discussione
L'anemia emolitica autoimmune (AEAI) è una rara patologia ematologica caratterizzata dalla produzione di autoanticorpi contro i propri stessi eritrociti.

La condizione può essere suddivisa in diversi sottotipi in base alla natura degli anticorpi; questi includono le forme "calda", "fredda", "mista" e "bifasica", definite in base alla temperatura ottimale a cui gli anticorpi mediatori si legano agli eritrociti.

L'AEAI può essere anche classificata in base all'eziologia sottostante; in più della metà dei pazienti può essere identificata una patologia causale, nel qual caso si parla di AEAI "secondaria"; al contrario, l'AEAI "primaria" o "idiopatica" si verifica in assenza di definite cause sottostanti.

L'incidenza globale di AEAI è stimata essere tra 0,3 e 3 casi per 100,000 persone; l'AEAI calda è il sottotipo più comune, con un'incidenza di 1 individuo su 100,000; l'AEAI fredda è più rara, con un'incidenza di solo 1 caso per 1,000,000 di persone.

Benché la patogenesi dell'AEAI non sia del tutto chiara, si ipotizza che un'iniziale risposta immunitaria ad un antigene estraneo porti ad una reazione crociata con autoantigeni presenti sugli eritrociti, determinando emolisi; ciò si può verificare con o senza l'attivazione del complemento.

Nell'AEAI calda gli autoanticorpi sono diretti contro l'antigene Rhesus (Rh); gli eritrociti rivestiti di anticorpi sono quindi fagocitati ed eliminati dalle cellule del sistema reticoloendoteliale. D'altro canto, la distruzione degli eritrociti nella AEAI fredda avviene tramite attivazione del complemento anticorpo-mediata.

Si noti inoltre che gli autoanticorpi possono essere di vari isotipi; ciò riveste un ruolo significativo nella patogenesi.

La maggior parte, se non la totalità, dei casi di AEAI calda è mediata da anticorpi IgG; questi presentano legame massimo agli eritrociti alla normale temperatura corporea (37°C / 98.6 °F). Al contrario, l'AEAI fredda è perlopiù mediata da anticorpi IgM, che hanno temperatura ottimale di legame al di sotto dei 30°C (86°F).

L'AEAI bifasica è anch'essa dovuta ad autoanticorpi IgG; questi tuttavia mostrano legame ottimale sotto i 30°C (86°F), ma causano fissazione del complemento a 37°C (98.6°F). Un esempio è costituito dagli autoanticorpi di Donath-Landsteiner riscontrati nell'emoglobinuria parossistica a frigore (EPF).

I pazienti colpiti si presentano tipicamente coi sintomi e i segni dell'anemia (come pallore, affaticamento, cefalea, vertigini, dispnea e palpitazioni); raramente si può riscontrare discolorazione dell'urina (dovuta ad emoglobinuria).

Gli individui con AEAI fredda possono anche sviluppare acrocianosi nei climi freddi o, raramente, dolore addominale scatenato dall'ingestione di cibi freddi; poiché queste alterazioni sono determinate dall'agglutinazione degli eritrociti secondaria all'esposizione al freddo, esse scompaiono rapidamente una volta che il paziente si riscaldi.

L'esame obiettivo spesso rivela ittero e lieve splenomegalia. Si noti che la splenomegalia massiva è rara nella AEAI, e il suo riscontro deve far sospettare la presenza di altre discrasie ematiche.

La diagnosi di AEAI richiede la dimostrazione dell'emolisi e la conferma della presenza di autoanticorpi diretti contro gli eritrociti.

In tal senso, la presenza di iperbilirubinemia indiretta e l'aumento dei livelli di lattato deidrogenasi (LDH) sono evidenza di un incremento nell'eliminazione dei globuli rossi.

Inoltre, se si è verificata un'emolisi rapida, l'ispezione visiva del plasma può rivelare una discolorazione legata alla temporanea sovrasaturazione della capacità di legame dell'aptoglobina; la discolorazione può variare da una lieve sfumatura rosa (quando sono presenti solo quantità minime di emoglobina libera) fino ad un color coca cola nelle emolisi severe.

Si noti inoltre che in seguito ad emolisi intravascolare sono spesso presenti emoglobinuria ed emosideruria; la seconda può essere rilevata nelle urine fino a diversi giorni dopo l'episodio.

Un emocromo completo mostrerà anemia e potrà rivelare una reticolocitosi; si noti che quest'ultima non è un riscontro universale e può essere assente se vi è un concomitante declino nella funzione del midollo osseo; lo striscio di sangue periferico mostra spesso la presenza di microsferociti.

Il test dell'antiglobulina diretto (TAD), anche noto come test di Coombs diretto, è l'indagine di prima linea per rivelare gli autoanticorpi; in questo test gli eritrociti anticoagulati del paziente sono mescolati a globuline anti-umane polispecifice (AHG) dirette contro le IgG e contro il fattore C3 del complemento.

Un TAD positivo indica la presenza di anticorpi che si legano in-vivo agli eritrociti del paziente; nei pazienti con altri riscontri clinici e biochimici suggestivi di anemia emolitica, ciò può essere considerato diagnostico per AEAI.

Tuttavia, un TAD negativo non esclude necessariamente la patologia, in quanto le AHG polispecifiche non contengono quantità significative di anti-IgA, e quindi il test può risultare negativo in individui con questo tipo di anticorpi; se c'è il sospetto, il test va ripetuto con AHG monospecifiche.

Si noti inoltre che il TAD può essere falsamente positivo in alcune persone normali, così come in una varietà di altre condizioni ematologiche.

La classificazione degli anticorpi nei tipi caldo o freddo può essere eseguita mediante il test dell'antiglobulina indiretto (TAI), conosciuto anche come test di Coombs indiretto.

Se una trasfusione di sangue si rende necessaria, devono essere prima effettuati i pannelli dell'autoimmunità contro i globuli rossi (GR); questi utilizzano emazie rivestite con vari antigeni (ad es. Rh, Duffy, Lutheran, Kell, Kidd, Lewis, P, MNS, e Xg) per determinare quali autoanticorpi sono presenti.

Il trattamento dell'AEAI dipende dalla forma esatta e dalla sottostante eziologia.

Sia nella tipologia calda che in quella mista, i corticosteroidi sono la terapia di prima linea; la splenectomia ed il Rituximab sono opzioni di seconda scelta, qualora vi sia una risposta inadeguata ai glucocorticoidi.

In caso di AEAI fredda, la terapia di prima linea consiste essenzialmente nel riscaldare il paziente ed evitare ulteriori esposizioni al freddo; il Rituximab ed il Clorambucile sono agenti di seconda linea. I glucocorticoidi e la splenectomia sono di solito inefficaci in questo gruppo.

Si noti inoltre che la plasmaferesi e la somministrazione di immunoglobuline hanno probabilmente un beneficio transitorio nell'emolisi fulminante da qualsiasi causa, utile finché le altre terapie non facciano effetto.

La correzione dell'anemia riscontrata nell'AEAI deve basarsi sui sintomi clinici; vanno evitate a tutti i costi le trasfusioni di sangue non necessarie, poiché esiste un alto rischio che gli autoanticorpi abbiano reazioni crociate con gli eritrociti trasfusi, determinando un'esacerbazione dell'emolisi stessa.

La trasfusione è indicata in pazienti con anemia potenzialmente letale o con significative patologie cardiovascolari o cerebrovascolari; anche in questi casi essa va effettuata con cautela, associando uno stretto monitoraggio dei parametri vitali.

Come in altre forme di anemia emolitica, anche la supplementazione di acido folico è di beneficio in questi pazienti.


Punti chiave
1. L'anemia emolitica autoimmune (AEAI) è una rara condizione in cui vengono prodotti anticorpi contro gli antigeni dei propri globuli rossi.
2. La diagnosi di AEAI è basata sulla dimostrazione dell'emolisi e sulla documentazione della presenza di autoanticorpi diretti contro gli eritrociti.
3. Le trasfusioni ematiche vanno evitate in questi pazienti, a meno che non vi sia anemia potenzialmente letale o significative patologie cardiovascolari o cerebrovascolari.

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