Nascosto

Sembra che tu abbia bisogno di un po' di pratica…

Perché non fai un altro tentativo?

Ecco!

Analisi, Spiegazione, e Commenti
Nota: Prima potrebbe essere meglio finire il caso!

Analisi
Indagine
La tua decisione
Risultato
Cardiotocografia
Non Eseguito
Ecografia pelvica
Non Eseguito
Emocromo completo
Non Eseguito
Profilo di Coagulazione
Non Eseguito
Trattamento
La tua decisione
Risultato
Trasfusione di sangue
Non Eseguito
Immunoglobuline anti-D
Non Eseguito
Taglio cesareo d'urgenza
Non Eseguito
Trattamento antenatale con corticosteroidi
Non Eseguito
Diagnosi e Ragionamento
Questa donna si è presentata con un’emorragia antepartum. Nonostante il sanguinamento vaginale appaia di lieve entità, la donna manifesta pallore, tachicardia e ipotensione borderline – tutti segni di un'importante emorragia nascosta.

Sono poche le patologie che danno luogo a un tale grado di sanguinamento – principalmente il distacco intempestivo di placenta o la placenta previa. Anche i vasa praevia possono essere causa di severe emorragie, ma la perdita ematica deriva dal feto, quindi la madre non risulta emodinamicamente instabile.

La presenza di placenta previa è improbabile, poiché in genere il sanguinamento è asintomatico, mentre l’utero è tipicamente soffice e non teso. Inoltre, il grado di compensazione emodinamica è solitamente proporzionato alla severità del sanguinamento vaginale.

Altamente probabile è il distacco intempestivo di placenta, in quanto generalmente queste pazienti manifestano dolore addominale e un utero contratto e dolente (dovuto all’irritazione uterina secondaria alla perdita ematica).
Spesso il sanguinamento può essere occulto, con scompenso emodinamico non proporzionale al grado di sanguinamento vaginale (come in questo caso).

È da sottolineare che fino al 15% dei casi alla placenta praevia può associarsi un distacco intempestivo simultaneo, perciò queste diagnosi non si escludono a vicenda.

L’ecografia pelvica mostra una placenta localizzata nel segmento uterino superiore (cosa che esclude la diagnosi di placenta praevia). Si tenga presente che la mancanza di segni ecografici suggestivi di distacco di placenta o emorragia interna non esclude la presenza di un distacco intempestivo di placenta, dato che l’ecografia non ha un’elevata sensibilità a questo proposito.

La cardiotocografia mostra ridotta variabilità del battito cardiaco fetale, segno di insufficienza utero-placentare.

L’emocromo della paziente mostra una marcata anemia, elemento che supporta il sospetto clinico di emorragia. Da notare che nella valutazione del grado di sanguinamento, le manifestazioni cliniche hanno la precedenza rispetto ai livelli di emoglobina rilevati, poiché questi ultimi potrebbero impiegare ore a modificarsi. Questo accade perché, nelle emorragie acute, il volume ematico totale è ridotto, ma i livelli di emoglobina per unità di sangue rimangono inizialmente stabili.

L’esame della coagulazione esclude la presenza di coagulopatie (che si verificano fin nel 30% delle pazienti con distacco intempestivo di placenta).

Poiché sono presenti compromissione emodinamica materna e distress fetale, il trattamento immediato dovrebbe consistere in rianimazione e trasfusione di sangue, seguiti da un taglio cesareo d’urgenza.

È noto che i corticosteroidi somministrati in epoca antenatale accelerino la maturazione polmonare fetale. Anche se normalmente questi richiedono dalle 24 alle 48 ore per avere la massima efficacia, il feto potrebbe ancora trarne beneficio seppur in un parto d’urgenza.

Sebbene la paziente sia stata trattata con immunoglobuline anti-D come profilassi antenatale di routine, adesso è stata esposta a un evento di sensibilizzazione e (in accordo con le attuali linee guida) richiede una dose ulteriore di immunoglobuline anti-D. L’esatta dose potrà essere determinata tramite la citometria a flusso o il test di screening di Kleihauer.


Discussione
Il distacco intempestivo di placenta si definisce come la prematura separazione della placenta dall’utero, e complica approssimativamente l’1% dei parti.

Nonostante l’esatta fisiopatologia non sia ancora chiara, è noto che il distacco intempestivo è secondario ad un’emorragia lungo l’interfaccia decidua-placenta. Questa potrebbe essere secondaria a cause acute (trauma), o la conseguenza di processi di lunga durata (disordini ipertensivi).

La separazione acuta della placenta priva il feto di ossigeno e di nutrimento, causando distress fetale e successivamente la morte. Inoltre, la cascata della coagulazione viene spesso attivata, causando una coagulopatia da consumo e un peggioramento dell’emorragia.

Tra i fattori di rischio si annoverano i disordini ipertensivi, l’uso di tabacco e cocaina, gravidanze multiple, polidramnios, rottura prematura delle membrane e trauma.

Nonostante la classica manifestazione del distacco intempestivo di placenta sia la presenza di sanguinamento vaginale associato a dolore addominale, la paziente può presentare solo uno o nessuno di questi sintomi. È da sottolineare che la severità del sanguinamento vaginale non è correlata al grado di distacco, in quanto l’emorragia potrebbe essere parzialmente o totalmente nascosta.

Il mal di schiena potrebbe essere presente anche come unico sintomo, soprattutto qualora l’inserzione placentare fosse posteriore.

L'esame obiettivo tipicamente evidenzia un utero dolente e contratto, anche se questo segno non è universalmente presente. Se il sanguinamento avviene nel contesto del miometrio uterino, sarà possibile palpare un utero voluminoso e flaccido, che prende il nome di utero di Couvelaire. L’auscultazione può mostrare bradicardia fetale dovuta al distress fetale o assenza di battito cardiaco fetale se il feto è deceduto.

Si tenga presente che l’esplorazione vaginale non deve essere praticata nelle pazienti con emorragia antepartum fino a quando non è stata esclusa la presenza di placenta praevia, in quanto potrebbe provocare un ulteriore sanguinamento.

Il distacco intempestivo di placenta è primariamente una diagnosi clinica, anche se l’indagine può fornire importanti prove corroboranti.

L’aspetto ecografico del distacco è altamente mutevole, e può variare da un’area ipoecogena tra la placenta e l’utero, a un accumulo preplacentare al di sotto del piatto coriale, liquido amniotico e placenta, o semplicemente a un ispessimento della parete placentare con un aspetto eterogeneo. In molti casi potrebbero non riscontrarsi anomalie.

Altra caratteristica importante dell'ecografia è la possibilità di determinare la localizzazione placentare. In presenza di una placenta praevia è improbabile che il distacco sia la causa del sanguinamento. Da notare che la presenza di coaguli a livello cervicale potrebbe essere erroneamente scambiata per una placenta praevia.

La sensibilità e la specificità dell'ecografia nella diagnosi di distacco intempestivo di placenta sono pari al 24% e al 96%, rispettivamente.

Per quanto il test di Kleihauer-Betke sia comunemente eseguito nei casi in cui sussista il sospetto di un distacco intempestivo di placenta, gli studi hanno dimostrato che la negatività del test non esclude la presenza della patologia, così come la positività non ne dà diagnosi certa. Ad ogni modo, il test permette di quantificare la commistione di sangue tra madre e feto, dato utile per stabilire il dosaggio delle immunoglobuline anti-D nelle pazienti Rh-negative.

La cardiotocografia potrebbe mostrare decelerazioni periodiche tardive o variabili o bradicardia, indici di distress fetale, o una frequenza cardiaca fetale a pattern sinusoidale, suggestivo di morte fetale imminente.

Il management iniziale del distacco intempestivo di placenta comprende rianimazione acuta, stretto monitoraggio materno-fetale, posizionamento di un accesso venoso, gruppo sanguigno e prove crociate del sangue ed esecuzione urgente di emocromo e profilo coagulativo (inclusi livelli sierici di fibrinogeno).

In generale, la presenza di instabilità materna o distress fetale necessitano dell'urgente espletamento del parto mentre, qualora madre e feto siano stabili, le tempistiche del parto dipendono dall'epoca gestazionale, dal grado di compromissione materno-fetale e dallo stato del travaglio.

Una volta espletato il parto, se non è possibile identificare cause certe di distacco intempestivo di placenta, è da prendere in considerazione lo screening trombofilico. In più, queste pazienti dovrebbero essere sottoposte a uno stretto monitoraggio nelle gravidanze successive, poiché il rischio di distacco intempestivo di placenta è aumentato di dieci volte.


Punti chiave
1. Placenta praevia e distacco intempestivo di placenta sono le cause più comuni di emorragie grave antepartum.
2. L'emorragia in caso di distacco intempestivo di placenta potrebbe essere occulta, portando a sproporzionati scompensi ematici in relazione al grado di sanguinamento vaginale.
3. L'esplorazione vaginale dovrebbe essere evitata nelle pazienti con emorragia antepartum fino a quando non è stata esclusa la presenza di placenta praevia.
4. L'ecografia pelvica ha scarsa sensibilità per la diagnosi di distacco intempestivo di placenta ed emorragia occulta.
5. Le manifestazioni cliniche hanno la precedenza sui livelli di emoglobina quando si sta valutando il grado di emorragia.
6. Il management definitivo del distacco intempestivo di placenta dipende dallo stato materno-fetale, epoca della gravidanza e stato del travaglio.

Bibliografia
1. AFP : Late Pregnancy Bleeding (2007)
2. Journal of Obstetrics and Gynecology : Ante-partum haemorrhage: An update (2008)
3. Obstetrics and Gynecology : Placental Abruption (2006)
4. Obstetrical and Gynecological survey : Placental Abruption (2002)
5. British Journal of Anesthesia : Maternal haemorrhage (2009)
6. RCOG : The Use of Anti-D Immunoglobulin for Rhesus D Prophylaxis (2011)

Ti è piaciuto il caso?

Scarica l'app di Prognosis!

Potrebbero interessarti anche questi casi

Ascendente
3 anni

Obstetrics & Gynecology
Risolvi il caso per vedere di che malattia si tratta!

Fuori posto
3 anni

Obstetrics & Gynecology
Risolvi il caso per vedere di che malattia si tratta!

In pausa
3 anni

Obstetrics & Gynecology
Risolvi il caso per vedere di che malattia si tratta!

Postnatale
3 anni

Obstetrics & Gynecology
Risolvi il caso per vedere di che malattia si tratta!