Oculto

Parece que necesitas un poco de práctica...

¿Por que no tratas con el próximo caso?

¡Viendo!

Análisis, Explicación, y Comentarios
Nota: Quizás quieras terminar el caso antes.

Análisis
Investigación
Tu elección
Resultado
Ultrasonido abdominal y pélvico.
No Realizado
CA-125
No Realizado
Punción pleural
No Realizado
Endoscopia gastrointestinal alta y baja.
No Realizado
Opción de Manejo
Tu elección
Resultado
Laparotomía Exploratoria
No Realizado
Terapia antifímica (Antituberculosa)
No Realizado
Esteroides
No Realizado
Drenaje torácico
No Realizado
Diagnóstico y Razonamiento
Esta mujer post-menopaúsica se presenta con ascitis, derrame pleural derecho y una masa pélvica del lado derecho (una tríada siniestra de características).Diagnósticos importantes deben ser considerados incluyendo tumor de Krukenberg secundario a cáncer de mama o cáncer gástrico; Carcinoma de ovario; Síndrome de Meigs; Tuberculosis y más raramente Sarcoidosis.

El historial de la paciente es negativo para síntomas de cáncer gástrico y el examen de mama no muestra alteraciones además del antecedente de su última mastografía normal descartan la malignidad en estos sitios.

Además, aunque el cáncer de ovario puede producir metástasis a pulmón, esto es infrecuente. Muy a menudo los carcinomas de ovario avanzados aún se encuentran localizados en la cavidad peritoneal.

El Síndrome de Meigs (donde el tumor de ovario es benigno) puede dar lugar a esta triada y es un diagnóstico probable.

La tuberculosis diseminada con una masa toboovárica y afectación peritoneal es una posibilidad rara, como lo es la sarcoidosis.

La ultrasonografía de abdomen y pelvis es quizás la mejor forma de iniciar la investigación, y en esta paciente muestra una masa pélvica que se origina del ovario derecho.

Mientras que la presencia de ascitis y la ecotextura de la masa sugieren malignidad, la ausencia de linfadenopatías intrabdominales está en contra de ese diagnóstico (especialmente considerando el tamaño de la masa).

La cuantificación del marcador tumoral CA-125 (marcador tumoral para tumores malignos de ovario) muestra sólo una leve elevación. Este es un resultado equívoco, ya que tanto los tumores benignos como malignos de ovario e incluso la tuberculosis pélvica peritoneal pueden dar lugar a niveles de CA-125 dentro de este rango.

La aspiración pleural revela niveles de proteínas y LDH (lactato deshidrogenasa) que son marcadamente menores que los niveles en suero. Esto establece que el tipo de derrame es un trasudado. Tome en cuenta que los tumores malignos y la tuberculosis dan lugar a un exudado.

La ausencia de células malignas en el aspirado es una prueba más en contra de metástasis pulmonares, mientras que la prueba de quantiferon y los niveles bajos de ADA hacen improbable la tuberculosis.

Tome en cuenta que la endoscopia no está indicada, dada la ausencia de síntomas gastrointestinales.

El estudio histopatológico se requiere para el diagnóstico definitivo. Debido al tamaño de la masa y la posibilidad de malignidad, la mayoría de los médicos probablemente opten por una laparotomía.

Además como la paciente es postmenopáusica, algunos médicos pueden considerar realizar una histerectomía total abdominal y salpingooforectomía bilateral (TAH/BSO por sus siglas en inglés), en lugar de ooforectomía derecha solamente, ya que reduce la posibilidad de cirugía pélvica futura.

Recuerde también que se requerirá drenaje del derrame pleural a través de un tubo intercostal previo a la cirugía con anestesia general.

Los esteroides y la terapia antifímica (antituberculosa) no están indicados en esta aciente.

La paciente de este caso finalmente se sometió a laparotomía más TAH/BSO. El análisis histopatológico posterior revelo que el tumor de ovario era fibroma ovárico (una forma de tumor benigno), estableciendo de esta manera el diagnóstico de Síndrome de Meigs.

Discusión
El síndrome de Meigs se define con la triada de ascitis, hidrotórax y tumor benigno de ovario. Es generalmente más común en mujeres de edad avanzada, pero puede ocurrir en la juventud. La prevalencia mundial es desconocida.

Recuerde que el tumor de ovario es siempre un tumor sólido benigno (muy a menudo un fibroma ovárico).

Estas pacientes por lo general se presentan con tos no productiva, disnea, fatiga, distensión abdominal y pérdida de peso. Mujeres premenopaúsicas pueden adicionalmente referir amenorrea o irregularidades menstruales.

El examen clínico típicamente muestra ascitis y derrame pleural (que es derecho en la mayoría de las pacientes). Usualmente es un trasudado en el cual a menudo la citología muestra células mesoteliales reactivas.

Una teoría postula que la irritación de la superficie peritoneal por el tumor de ovario estimula la secreción de líquido peritoneal, lo que resulta en ascitis.Sin embargo algunos especialistas no están de acuerdo con esta teoría, atribuyendo la secreción de fluido a la presión directa que se ejerce sobre vasos linfáticos o venas; estimulación hormonal; o liberación de mediadores por el tumor.

Se cree que el derrame pleural es secundario al paso de líquido de ascitis a la cavidad pleural a través del diafragma o de los vasos diafragmáticos.Los niveles de CA-125 en estos pacientes pueden ser normales o levemente elevados. El estudio inmunohisoquímico sugiere que esta pequeña elevación es probablemente debida a la expresión mesotelial de CA-125 en lugar de ser secretada por el tumor de ovario.

Las anormalidades electrolíticas y el tiempo de protrombina prolongado también pueden estar presentes. Mientras que algunos pacientes pueden experimentar anemia por deficiencia de hierro.

El Síndrome de Meigs es una condición benigna susceptible a una cura permanente. El manejo recomendado es la resección quirúrgica del tumor, que posteriormente resulta en resolución espontánea de la ascitis y del derrame pleural dentro de pocas semanas. La expectativa de vida después del manejo adecuado es similar a la de la población en general.

Perlas
1. El Síndrome de Meigs consiste en la triada de tumor benigno de ovario, ascitis y derrame pleural.
2. Los hallazgos clínicos, bioquímicos y radiológicos asociados con el Síndrome de Meigs pueden ser similares a los de un tumor maligno de ovario.
3. El derrame pleural y la ascitis asociados con la enfermedad se resuelven en casi todos los pacientes una vez que se realiza la resección quirúrgica del tumor.
4. Después del tratamiento, la esperanza de vida es similar a la de la población en general.

Referencias
1. AFP: diagnosis and management of adnexal masses (2009)
2. ACOG practice bulletin No 83: management of adnexal masses (2007)
3. RCOG green top guideline No 34: management of ovarian cysts (2003)
4. International journal of gynecological cancer: elevated CA125 level associated with Meig's syndrome: case report and review of the literature (2006)
5. Tuberculosis Diagnosis and Evaluation : Is CA-125 a reliable serum marker for diagnosis of tuberculosis ? (2005)
6. Journal of Oncology : Tumor Spreading to the Contralateral Ovary in Bilateral Ovarian Carcinoma Is a Late Event in Clonal Evolution (2010)

¿Te gustó el Caso?

¡Obtén las aplicaciones de Prognosis!

También te podrían gustar:

Suspendido
3 años

Obstetrics & Gynecology
¡Caso no resuelto!

Algo esperado
3 años

Obstetrics & Gynecology
¡Caso no resuelto!

Más Edema
3 años

Obstetrics & Gynecology
¡Caso no resuelto!

Cíclico
3 años

Obstetrics & Gynecology
¡Caso no resuelto!